סרטן גנטי של מערכת הרבייה הנשית:
המדריך המלא לאבחון ומניעה
אילו תסמונות גנטיות מעלות את הסיכון לסרטן השחלות והרחם? מתי כדאי לבצע בדיקות נשאות לגילוי מוטציות גנטיות? וכיצד ניתן למנוע את המחלה מבלי לוותר על איכות החיים והפריון? כל המידע על סרטנים גנטיים של מערכת הרבייה הנשית והשיטות הכירורגיות המתקדמות למניעת המחלות במדריך שלפניך.
סרטן רירית הרחם הוא הממאירות הגניקולוגית השכיחה ביותר בישראל עם כ-1,000 אבחנות חדשות מדי שנה. מחלה זו נחלקת לשני סוגים עיקריים: הסוג הראשון, Endometrioid Adenocarcinoma , קשור לשגשוג יתר של הרירית עקב חשיפה עודפת לאסטרוגן. הוא מאובחן לרוב בשלב ראשוני, בשל הופעה של דימומים לא סדירים והטיפול בו מתמקד לרוב בניתוח בלבד. לעומתו, הסוג השני Non- endometrioid, הוא בעל מקורות גנטיים, נוטה פחות לדימומים בשלבים מוקדמים, ולכן מתגלה לעיתים קרובות בשלב מתקדם הדורש שילוב של טיפולי קרינה וכימותרפיה. כיום, אנו משתמשים בצביעות מולקולריות מתקדמות המעריכות שלושה פרמטרים של הגידול, כדי לקבוע את סיכויי התפשטותו ולסווגו כ"טוב" או "רע" מבחינה פרוגנוסטית.
לצד סרטן רירית הרחם, סרטן השחלות (Ovarian Cancer) נחשב לאחד האתגרים המשמעותיים ברפואת נשים. בישראל מאובחנות מדי שנה כ-400 -500 נשים עם המחלה. הקושי המרכזי בסרטן זה הוא היעדר תסמינים ספציפיים בשלבים המוקדמים, מה שמוביל לכך שמרבית המקרים מתגלים בשלב מתקדם (שלב 3 ומעלה). בעוד שסרטן רירית הרחם לרוב "מאותת" באמצעות דימום, סרטן השחלות מתפתח בשקט, ולעיתים קרובות התסמינים הראשונים הם תפיחות בטנית, כאבי אגן עמומים או שינויים בהרגלי היציאה. בשל כך, הבנת המרכיב הגנטי הופכת לכלי הקריטי ביותר שיש לנו לצורך מניעה וגילוי מוקדם.
אילו מרכיבים גנטיים מעלים את הסיכוי להתפתחות סרטני מערכת הרבייה בנשים?
כאשר אנו מזהים סיפור משפחתי של סרטן או אבחנה בגיל צעיר, אנו בוחנים שתי תסמונות מרכזיות המעלות את הסיכון לסרטן הרחם, השחלות והחצוצרות:
מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2
זוהי התסמונת הגנטית המוכרת ביותר, השכיחה במיוחד בישראל בקרב קהילות ממוצא אשכנזי, אתיופי וקהילות נוספות. גנים אלו אחראים על ייצור חלבון המשמש כ"טכנאי" לתיקון נזקים בדנ"א . כאשר יש מוטציה, המנגנון משתבש והסיכוי להתפתחות גידולים עולה משמעותית. מוטציה בגנים אלו מעלה דרמטית את הסיכון להתפתחות של סרטן השד ושחלות, ובמידה פחותה גם לסרטן רירית הרחם והלבלב . בשל הקושי בגילוי מוקדם של סרטן השחלות, פעמים רבות יומלץ על כריתה מניעתית של השחלות והחצוצרות (ולעיתים גם הרחם).
תסמונת לינץ Lynch Syndrome
זוהי תסמונת משפחתית מובהקת הנובעת ממוטציה בגנים האחראים על תיקון שגיאות בדנ"א. התסמונת משלבת סיכון גבוה לסרטני מעי גס (עם או בלי שכיחות גבוהה של פוליפים במעי), סרטני רחם, שחלות וחצוצרות. בניגוד למוטציות בגן BRCA , בתסמונת לינץ' סרטן רירית הרחם הוא לרוב הממאירות הראשונה שמופיעה. מסיבה זו, נשים המאובחנות עם תסמונת לינץ' זקוקות למעקב קפדני הכולל בדיקות אולטרסאונד תקופתיות להערכת עובי רירית הרחם, ודגימת הרירית (ביופסיה) במידה ומופיעים דימומים לא סדירים . ההמלצה הרווחת היא ביצוע כריתה מניעתית של הרחם והשחלות סביב גיל 40-45, לאחר השלמת התוכנית המשפחתית, כדי למנוע את התפתחות המחלה.
מי הן הנשים שצריכות לגשת לייעוץ גנטי?
היום, הרפואה בישראל מאפשרת נגישות גבוהה מאוד לבדיקות גנטיות. אלו הן קבוצות הנשים שעבורן הבדיקה חשובה במיוחד:
- נשים ממוצא ספציפי (אשכנזי או אתיופי): בסל הבריאות הישראלי קיימת זכאות לבדיקת מוטציות נפוצות בגני ה-BRCA לאוכלוסיות מסוימות, בהן נשים ממוצא אשכנזי (גם חלקי) ונשים ממוצא אתיופי, ללא צורך בהוכחת מחלה במשפחה. זוהי בדיקת דם פשוטה שיכולה לתת תשובה גורלית.
- סיפור משפחתי: במקרים בהם קיימת קרובת משפחה מדרגה ראשונה שאובחנה עם סרטן שחלות, חצוצרות, שד, או סרטן המעי הגס בגיל צעיר – זהו דגל אדום.
במקרים של חשד, המטופלת תופנה לייעוץ אצל אונקוגנטיקאי , שיבנה עץ משפחתי, ובהתאם לכך יחליט אם נדרשות בדיקות נוספות, כגון ריצוף גנטי מלא או בדיקת אקסום (Exome) כדי לאתר מוטציות נדירות יותר שאינן נבדקות בבדיקת הסקר הרגילה.
סיפור משפחתי של סרטן שאינו גנטי
חשוב להבחין בין מקרים גנטיים למקרים הנובעים מגורמי סיכון אחרים:
- סרטן רירית הרחם: במקרים רבים, ריבוי מקרי סרטן רחם במשפחה אינו קשור למטען הגנטי אלא לגורמי סיכון משותפים, ובראשם השמנת יתר המשפיעה על רמות האסטרוגן.
- סרטן השחלות: כאן הגישה שונה. אם לאישה יש קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השחלות, גם אם הבדיקות הגנטיות הידועות כיום חזרו תקינות, אנו חוששים ממרכיב גנטי שטרם זוהה. במקרה כזה, נציע לאישה לבצע כריתת טפולות מניעתית סביב גיל 50, לאחר השלמת תוכנית הילודה.
האם יש בדיקות סקר יעילות לנשאיות?
אחת השאלות הכואבות ביותר היא האם ניתן "לתפוס" את המחלה בזמן באמצעות בדיקות תקופתיות. חשוב לעשות הפרדה ברורה בין המחלות:
סרטן רירית הרחם: הגילוי המוקדם אפשרי
עבור סרטן רירית הרחם, אולטרסאונד גניקולוגי מהווה יעיל והוא אולטרסאונד גניקולוגי. בבדיקת האולטרסאונד ניתן למדוד את עובי רירית הרחם. אם הרירית נראית מעובה מהרגיל (במיוחד לאחר גיל המעבר), תילקח דגימה (ביופסיה) של הרירית. זהו כלי מצוין לגילוי מוקדם.
סרטן השחלות והחצוצרות: האתגר הגדול
נכון לכתיבת שורות אלו, עבור סרטן השחלות אין כיום בדיקת סקר יעילה שמבטיחה גילוי בשלב בר-ריפוי. גם בדיקות דם למרקרים או אולטרסאונד שגרתי לא תמיד מזהים את המחלה בזמן. זו הסיבה שבתסמונות גנטיות, כמו BRCA או לינץ', ההמלצה הרפואית החד-משמעית היא כריתה מניעתית של השחלות והחצוצרות לאחר סיום תכנית הילודה, בגיל 35-40 במקרה של BRCA1 , ו- 40-45 במקרה של BRCA2.
נשים רבות סבורות שבדיקת הפאפ התקופתית מכסה את כל סוגי הסרטן הגניקולוגי. חשוב להבהיר: בדיקת פאפ נועדה לזיהוי סרטן צוואר הרחם בלבד. היא אינה מסוגלת לגלות סרטן בשחלות, בחצוצרות או ברירית הרחם.
הניתוח המניעתי: הדרכים והגישות המודרניות
ההחלטה על ניתוח מניעתי – האם לכרות את הטפולות בלבד (שחלות וחצוצרות) או לכלול גם את הרחם – היא החלטה רפואית המבוססת על סוג המוטציה, הגיל וההיסטוריה המשפחתית. כיום, מרבית הניתוחים הללו מבוצעים בגישה זעיר-פולשנית, המאפשרת החלמה מהירה וחזרה לשגרה.
קיימות שלוש גישות ניתוחיות עיקריות:
- לפרוסקופיה: הגישה השכיחה והמומלצת למרבית הנשים. היא מאפשרת סקירה מלאה של חלל הבטן והאגן לזיהוי והסרה של כל ממצא חריג. בניתוח זה ניתן לקחת שוליים רחבים מהליגמנט ה-IP (הרצועה התומכת בשחלה), ובכך להבטיח שלא תישאר רקמת שחלה מאחור.
- גישה רובוטית: ניתוח לפרוסקופי המבוצע בתמיכת מערכת רובוטית. גישה זו מתאימה במיוחד לנשים הסובלות מהשמנת יתר קיצונית, מהידבקויות קשות וידועות מראש בחלל הבטן, או במקרים של רחם גדול מאוד. היא דורשת מספר פתחים קטנים בדופן הבטן, מעט גדולים יותר מאלו של לפרוסקופיה רגילה.
- גישת וינוט (vNOTES) : גישה המבוצעת דרך הנרתיק ללא חתכים חיצוניים בבטן. יתרונה הוא אסתטי (היעדר צלקות), אך היא אינה מאפשרת סקירה מלאה של חלל הבטן העליונה ולעיתים מקשה על כריתה מיטבית של הליגמנט ה-IP.
חשוב לדעת כי ב-1%- 6 מהמקרים אנו מגלים סרטן בטפולות כבר במעמד הכריתה המניעתית. במקרים אלו, קיימת כיום גישה חדשה, עדיין במסגרת מחקרית המאפשרת כריתה של בלוטת הזקיף (Sentinel Node) בלבד במקום כריתה מלאה של בלוטות הלימפה, מה שהופך את הניתוח לממוקד ובטוח יותר.
פריון ומנופאוזה: החיים שאחרי הניתוח המניעתי
נשים צעירות רבות חוששות מההשלכות של הניתוח המניעתי על נשיותן, פריונן והמעבר המוקדם למצב של מנופאוזה. חשוב להבין את ההבדל הפיזיולוגי בין הפעולות הכירורגיות:
- כריתת רחם וחצוצרות: פעולה זו כשלעצמה אינה מכניסה את האישה למנופאוזה. מכיוון שהשחלות נותרות בגוף וממשיכות להפריש הורמונים, האישה לא תחווה שינויים הורמונליים (על אף שהווסת תיפסק).
- כריתת שחלות: פעולה זו אכן מכניסה את האישה באופן אוטומטי למצב של מנופאוזה.
עם זאת, למרבה מזל אין מניעה רפואית על מתן של טיפול הורמונלי חליפי (HRT), בנשים נשאיות של מוטציות BRCA או תסמונת לינץ' (שטרם חלו בסרטן שד). טיפול זה מאפשר לאזן את האישה בצורה מדויקת כך שלא תסבול מתופעות הלוואי של המנופאוזה, כגון גלי חום, נסיגת סידן (אוסטאופורוזיס) ופגיעה בחיוניות. הטיפול ההורמונלי מאפשר לשמור על איכות חיים גבוהה ובריאות ארוכת טווח.
שימור פריון ותכנון משפחה
ככלל, הניתוחים המניעתיים מתוכננים להתבצע לאחר שהאישה השלימה את תוכנית הילודה שלה. עם זאת, עבור נשים צעירות שטרם סיימו את בניית המשפחה, עומדות מספר אפשרויות:
- הריון והנקה: חשוב לדעת כי הריון כשלעצמו אינו מהווה גורם סיכון ואינו מסכן את האישה הנשאית.
- שימור פריון (הקפאת ביציות או עוברים): במידה ויש צורך רפואי להקדים את כריתת השחלות, ניתן לבצע הליך של שאיבת ביציות והקפאתן (או הקפאת עוברים) לפני הניתוח.
- פונדקאות: במקרים בהם מבוצעת כריתת רחם אך השחלות נשמרות (או שבוצע שימור פריון מראש), ניתן לממש את ההורות באמצעות פונדקאות, תוך שימוש במטען הגנטי של האישה.
- דחיית הניתוח: בנשים שלא השלימו ילודה, ניתן לעיתים לדחות את הניתוח המניעתי תוך מעקב קפדני מאוד, אם כי יש לזכור שמעקב זה אינו מהווה הגנה מוחלטת כפי שמעניק הניתוח.
לסיכום, הידע הגנטי הקיים כיום מאפשר לנו לעבור מרפואה המגיבה למחלה לרפואה המונעת אותה. אם קיים חשש או סיפור משפחתי, ייעוץ גנטי הוא הצעד הראשון בדרך לשקט נפשי ולבריאות ארוכת שנים.
